??在美國，醫(yī)學生畢業(yè)后經過3年或更長時間的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（Standardized Residency Training，住培）是成為臨床醫(yī)師的必經之路。而?？婆嘤枺‵ellowship，專培）是指培訓醫(yī)師在經過某個醫(yī)學?？频淖∨嗪?，再接受1～4年的?？漆t(yī)師培訓。在培訓過程中，這些醫(yī)師被稱為Fellow，即?？婆嘤栣t(yī)師。這些專科培訓醫(yī)師是經各自專業(yè)認證的資質合格（Board Eligible or Certified）的主管醫(yī)師（Attending Physician），或作為會診/顧問醫(yī)師（Consultant）在臨床獨立工作，比如內科主管醫(yī)師。但是當他們完成相關專業(yè)的?？婆嘤柡?，就成為這個?？频膶？漆t(yī)師（Subspecialists），比如心內科醫(yī)師和手外科醫(yī)師。?？婆嘤柕哪康氖桥囵B(yǎng)合格的、同質化的，能獨當一面的臨床專科醫(yī)師，專培也是目前大多數(shù)?？婆R床醫(yī)師的必經之路。
??1、美國醫(yī)學專科培訓項目和年限
??1.1美國的醫(yī)學專業(yè)認證機構
??美國醫(yī)學專業(yè)培訓的項目和具體的年限是由美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會ACGME（Accreditation Council for Graduate Medical Education）根據(jù)各個醫(yī)學專業(yè)資格認證委員會的推薦決定的。ACGME是美國各個醫(yī)學專業(yè)培訓基地的民間認證機構，而美國醫(yī)學專業(yè)資格認證委員會（American Board of Medical Specialties，ABMS）也是一個民間機構，成立于1933年，由醫(yī)師們領導。ABMS成立的目的是為同一個醫(yī)學專業(yè)設立基本的行醫(yī)準則和標準。較初由皮膚科、婦產科、眼科和耳鼻喉科4個專業(yè)認證機構組成，之后每年增加幾個，直到1991年形成一個由24個醫(yī)學專業(yè)認證機構組成的美國醫(yī)學專業(yè)資格認證的較高權威機構。這些認證機構和ACGME以及其他的醫(yī)學專業(yè)機構和組織協(xié)同合作，確立各個醫(yī)學專業(yè)的培訓要求和較高認證規(guī)則并為培訓基地的認證提供標準，同時負責出題和組織全美統(tǒng)一的各個醫(yī)學專業(yè)的認證考試（Board Exam）。這24個醫(yī)學專業(yè)認證機構統(tǒng)管美國40個醫(yī)學科目和89個亞?？?。
??1.2美國各個醫(yī)學?？频木唧w培訓時間
??在美國做醫(yī)師必須經過住培，但是很多專業(yè)的大部分醫(yī)師都沒有經過專培，他們經過住培后就能夠直接行醫(yī)。如果完成了住培的醫(yī)師希望繼續(xù)深造，成為?？漆t(yī)師，以下的專培項目可供他們選擇。
??1.2.1 內科
??內科住院醫(yī)師都必須首先完成3年的傳統(tǒng)內科住培，然后通過申請和擇優(yōu)錄取的雙向選擇進入內科專培基地進行培訓。內科有22個專培項目，培訓時間分別是：心血管疾病科3年、臨床心電生理學4年、心衰和心臟移植4年、介入心內科4年、成人先天心臟病3年、腎內科2～3年、消化內科3年、移植肝病科3年、呼吸科2年重癥呼吸3年、重癥醫(yī)學科2年、血液腫瘤內科3年、血液科2年、腫瘤內科3年、內分泌科2年、風濕科3年、老年醫(yī)學科1年、臨終緩和醫(yī)學科1年、傳染科3年、睡眠醫(yī)學科1年、青少年醫(yī)學科3年、臨床信息科2年、運動醫(yī)學科1～2年。
??1.2.2 家庭全科
??家庭全科住院醫(yī)師完成3年的住培后有6個專培項目，培訓時間分別是：青少年醫(yī)學科3年、老年醫(yī)學科1年、臨終緩和醫(yī)學科1年、運動醫(yī)學科1～2年、睡眠醫(yī)學科1年、疼痛醫(yī)學1年。
??1.2.3 小兒科
??小兒科住院醫(yī)師完成3年的住培后有20個專培項目，培訓時間分別是：青少年醫(yī)學科3年、兒童虐待小兒科3年、發(fā)展行為小兒科3年、臨終緩和醫(yī)學科1年、醫(yī)學毒理學2年、新生兒醫(yī)學3年、小兒急癥科3年、小兒重癥科3年、小兒內分泌科3年、小兒胃腸科3年、小兒血液腫瘤3年、小兒醫(yī)院醫(yī)學1年、小兒傳染病3年、小兒腎科3年、小兒呼吸科3年、小兒風濕科3年、小兒肝病移植1年、睡眠醫(yī)學科1年、運動醫(yī)學科1～2年、小兒心內科3年。
??1.2.4 婦產科
??婦產科住院醫(yī)師在完成4年的住培后有6個專培項目，培訓時間分別是：婦科重癥2年、母嬰醫(yī)學3年、臨終緩和醫(yī)學科1年、婦科腫瘤3年、再生育內分泌醫(yī)學/不育不孕3年、女性盆腔和重建外科3年。
??1.2.5 普外科
??普外科住院醫(yī)師在完成5年的住培后可能還有5個專培項目，培訓時間分別是：復雜的普外腫瘤科2年、小兒外科2年、手外科1年、重癥外科1年、臨終緩和醫(yī)學科1年。
??1.2.6 胸外科
??胸外科是6～8年的住培。有兩種方式，一種是傳統(tǒng)的培訓：5年的普外科培訓，再加2年的胸外科培訓；第二種是直接的6～8年胸外科培訓，其后還有一個先天性心胸外科專培1年。
??1.2.7 結腸和直腸外科
??結腸和直腸外科在普外科的基礎上再完成2年的結腸和直腸外科的專業(yè)訓練。
??1.2.8 血管外科
??血管外科是5～7年的住培。
??1.2.9 神經外科
??神經外科是7～8年的住培。住院醫(yī)師先經過1年的普外科培訓，然后再接受6～7年的神經外科培訓，神經外科沒有考住院醫(yī)師專業(yè)資質認證考試（Board）的亞?？?。
??1.2.10 骨科
??骨科是5年的住培。骨科住院醫(yī)師先經過1年廣泛地與患者有關的多學科住培（內科、普外等等），然后再接受4年的骨科住培。骨科有2個專培項目，骨運動醫(yī)學和手外科，專培時間是1年。這兩個專培提供全美統(tǒng)一的?？瀑Y質認證。另外還有8個1～2年的亞?？婆嘤枺刹煌膶Ｅ嗷兀ˋCGME認證）提供。這些專培畢業(yè)生不被授予全美統(tǒng)一的專科資質認證，只提供基地頒發(fā)的證書。這8個專培項目包括有成人再造骨外科、腳和踝關節(jié)骨外科、肌肉骨骼腫瘤外科、脊柱骨科、外傷骨科、小兒骨科、關節(jié)置換、以及腫瘤骨科。
??1.2.11 泌尿外科
??泌尿外科是5～6年的住培。住院醫(yī)師先經過1年的普外培訓，再接受4～5年的泌尿外科培訓，其后還有2個?？婆嘤枺ㄅ耘枨缓椭亟ㄍ饪?年、小兒泌尿科2年。
??1.2.12 整形和頜面外科
??整形和頜面外科是5～6年的住培。前3年是普外科培訓，再加上2年的整形外科培訓，很多的醫(yī)師再選擇另外的6～12個月自己感興趣的專業(yè)領域的培訓。整形和頜面外科有兩個專科培訓，頭頸部整形外科1～2年、手外科1年。
??1.2.13 耳鼻喉科
??耳鼻喉科是5年的住培。由1年的普外培訓，再加3年的耳鼻喉科培訓，然后再加1年的自選科目培訓組成。耳鼻喉科有4個專培項目，培訓時間分別是：神經耳科1年、小兒耳鼻喉科1年、頭頸部整形外科2年、睡眠醫(yī)學科1年。
??1.2.14 急診醫(yī)學科
??急診醫(yī)學科住院醫(yī)師在完成4年的住培后有9個專培項目，培訓時間分別是：麻醉重癥醫(yī)學1年、急診醫(yī)學服務1年、臨終緩和醫(yī)學科1年、內科重癥醫(yī)學2年、醫(yī)學毒理學2年、疼痛醫(yī)學1年、小兒急診2～3年、運動醫(yī)學科1年、水下和高壓氧艙醫(yī)學1年。
??1.2.15 皮膚科
??皮膚科住院醫(yī)師在完成4年的住培后有2個專培項目，培訓時間分別是：皮膚病理科1年、小兒皮膚科1年。
??1.2.16 神經內科
??神經內科住院醫(yī)師在完成4年的住培后，還可以選擇1年的腦損傷醫(yī)學、臨床神經生理、癲癇、神經肌肉醫(yī)學、疼痛醫(yī)學、神經發(fā)展障礙、臨終緩和醫(yī)學科、睡眠醫(yī)學科、血管神經學等9個?？谱雠嘤?；小兒神經內科住培3年。
??1.2.17 精神科
??精神科住院醫(yī)師在完成4年的住培后，還有成癮精神科1年、小兒和青少年精神科2年、老年精神科2年、心身醫(yī)學1年、法醫(yī)精神科1年等5個?？婆嘤枴＞窨坪蜕窠泝瓤埔约靶荷窠泝瓤漆t(yī)師都有資格進入相互的亞?？平邮軐Ｅ?。
??1.2.18 麻醉科
??麻醉科的住院醫(yī)師在完成4年的住培后，還有1年的疼痛醫(yī)學、小兒麻醉、重癥麻醉、臨終緩和醫(yī)學科、睡眠醫(yī)學科5個專培項目。
??1.2.19 醫(yī)學遺傳學和基因組學科
??這個科有3種住培認證證書，臨床生化遺傳2年、臨床遺傳和基因組學3～4年、實驗室遺傳和基因組學3年。醫(yī)學遺傳學有2個?？祈椖?，包括醫(yī)學生物化學遺傳1年、分子遺傳病理1年。
??1.2.20 病理科
??病理科住院醫(yī)師需完成3～4年的住培，發(fā)3種證書，解剖/臨床病理（Anatomic and Clinical Pathology，4年）、解剖病理（Anatomic Pathology，3年）、臨床病理（Clinical Pathology, 3年）。病理科有11個專培項目，包括血庫/輸血、臨床信息、細胞病理、血液病理、皮膚病理、分子遺傳病理、化驗、法醫(yī)病理、醫(yī)學微生物病理、小兒病理，以上的病理專科大部分是1年的專培，少數(shù)的需要2年。
??1.2.21 物理和康復醫(yī)學科
??物理和康復醫(yī)學科住院醫(yī)師在完成4年的住培后有7個1年的專科培訓，包括腦損傷醫(yī)學、臨終緩和醫(yī)學科、神經肌肉醫(yī)學、疼痛醫(yī)學、小兒康復、脊柱損傷、運動醫(yī)學科。
??1.2.22 放射科
??放射科有6個住培項目，包括放射診斷5年、介入和放射診斷5年、放療5年、診斷醫(yī)學物理學2年、核醫(yī)學物理學2年、治療醫(yī)學物理學2年。放射診斷住院醫(yī)師在完成5年的住培后，還有1年的神經放射、核放射、疼痛醫(yī)學、小兒放射、血管和介入放射、臨終緩和醫(yī)學共6個專培項目。
??1.2.23 預防醫(yī)學科
??預防醫(yī)學科住院醫(yī)師在完成4年的住培后，還有成癮醫(yī)學?？?年。
??1.2.24 眼科
??眼科是4年的住培。由1年的預科培訓和3年的眼科培訓組成。預科培訓包括內科、小兒科、普外科、急診科、神經科、家庭醫(yī)學科等學科的輪轉培訓。眼科也沒有考Board的?？婆嘤?，但是很多培訓基地有各自的?？婆嘤栱椖?，比如角膜眼科，白內障眼科等11個專科項目。
??1.2.25 過敏和免疫?？?br /> ??過敏和免疫專科住院醫(yī)師完成4年的住培后沒有?？婆嘤?，內科和小兒科醫(yī)師可以申請過敏和免疫專科1年的專培。
??1.2.26 核醫(yī)學科
??核醫(yī)學科是4年的住培，沒有授予Board的?？婆嘤枴?br /> ??住院醫(yī)師經過相關?？婆嘤枺〉谜J證證書，就可以成為這些專業(yè)的?？漆t(yī)師。有的?？漆t(yī)師是聯(lián)合培訓，比如，美國2007年有130個呼吸重癥?？婆嘤柣?，而呼吸專科培訓基地只有25個。以上列出的這些科目都是ACGME認證過的可以獲取全美統(tǒng)一的資格認證證書的（Board Certified）?？婆嘤?。美國有些?？婆嘤柺怯葾CGME認證的，但是卻不提供專科資格認證證書（Board Certificate），比如乳腺病理?？婆嘤枺欢械膶？婆嘤柺羌炔槐籄CGME認證，也沒有全美統(tǒng)一的資格認證，比如微創(chuàng)減肥胃切除術?？婆嘤?；少數(shù)學術型醫(yī)師一般是在以上所列時間的基礎上再接受1～2年的科研培訓，為以后成為科研學術型的?？漆t(yī)師打基礎。
??2、專科培訓申請及配對
??美國大部分的?？婆嘤柣匾彩峭ㄟ^美國住院醫(yī)師配對（NRMP）[3]來選擇專科培訓醫(yī)師。NRMP成立于1952年，1984年進行了一個專科培訓專業(yè)的配對-結直腸外科。美國醫(yī)學專培配對發(fā)榜時間和住培發(fā)榜時間是不一樣的，由各個專培配對機構自主決定。美國專科培訓共有約89個的亞專科有專科資質認證,這些亞專科中目前只有62個?？剖峭ㄟ^NRMP配對來完成錄取程序。2017年，這62個?？齐`屬4 176個培訓基地，提供9 766個培訓位置，平均一個?？婆嘤柣卣惺?.3個專科培訓醫(yī)師。其他不參加NRMP配對的?？剖峭ㄟ^各個培訓基地與申請者單一的雙向選擇而完成錄取。
??美國各專業(yè)的住院醫(yī)師，根據(jù)NRMP每年提供的名單做出未來專科培訓選擇。他們選擇未來行醫(yī)的專科是根據(jù)在醫(yī)學院和住培時的興趣，并參考培訓專業(yè)的競爭程度來做決定。培訓基地的選擇同樣也是申請人要考慮的因素，醫(yī)學院的附屬醫(yī)院競爭激烈，被錄取的難度也就高。當住院醫(yī)師和培訓基地在規(guī)定的時間內完成了面試，雙方按照各自的選擇通過網(wǎng)絡向NRMP提交各自的排名，然后NRMP按照程序做出配對，以避免任何人為因素的干擾，盡量做到公平和公正。